北京市医保中心为民服务纪实

        下午三点的北京友谊医院门诊，患者还是一如既往的多，收费处却不见排队等候现象。患者范宝林从窗口递进自己的医保卡，收款员接过后在机器上轻轻一划，“嘀”的一声，屏幕上随即显示“应收金额703.19元，实收金额70.32元”。范宝林付过钱，拿上单据，整个过程不过短短两三分钟。
　　范宝林告诉记者：“有了这社保卡，我们花上小钱就能看大病，还不用自己先垫钱。医保一站式实时结算，倍儿方便！”
　　这只是北京医保卡便民服务，让人民满意的一个缩影。
　　作为首都，北京医保中心面临着与别的城市不一样的困难：不仅参保对象复杂多样，而且面临着医疗机构众多、协调难度大等实际困难。
　　身处政府职能部门，北京医保中心面对的服务群体是患有各种疾病的患者，这一点也与别的部门有很大的不同。
　　但在2009年底，由北京市民网上投票评选人民满意的部门时，该中心却以第一名的成绩从30家候选单位中脱颖而出，2011年1月被北京市委、市政府授予“人民满意的公务员集体”荣誉称号。
　　复杂的情形下，让人民满意，何以做到？

昔日北京医保之痛：
　　报销程序繁琐、周期漫长

　　范宝林的方便体验，搁在过去是难以想象的。
　　2009年9月以前，北京市医保报销采取的是个人先行垫付，再找单位报销的方式。市、区（县）各级医保中心总有干不完的活儿，长年累月地加班，老百姓还是不满意。报销单据从个人到单位，再从单位到医保中心逐级上报，审核无误后，再将报销费用逆向逐级返回。流程繁琐，牵涉部门众多，报销周期较长，给老百姓造成了一定的资金积压。个别患有大病且经济困难者，甚至因垫付不了医疗费用而不敢上医院贻误了病情。
　　与此同时，每到入秋时节，北京市医保中心也会迎来大量的报销单据。用海淀区医保事务管理中心主任张娜的话来说，“差不多每天都会新到40个大纸箱的单据，每个人桌边一米多高的单据都得码上五六摞”。年年都得重提“大干100天，让群众过好年”的口号，加班加点。经办机构工作人员面临巨大的工作压力，再加上掺杂其间的假票据，人工甄别费时费力，给医保基金安全也带来了一定威胁。
　　北京医保面临改革，由于首都的特定地位，这一改革面临的形势尤为复杂。
　　一方面，参保人群身份复杂多样，涉及政策多。既有中央国家机关公务员、北京市公务员，又有央企、国企、外企等各类企事业单位工作人员，还有学生、失业人群、各类离退休人员等，报销比例各有不同。
　　另一方面，定点医疗机构种类繁多，协调难度大。既有地方医院、中央部属医院，又有部队医院。地方医院分公益性和盈利性两种，部队医院还分海、陆、空等不同军种。
　　更何况，北京因其特殊地位，一直处于各方视线焦点，任何细微的改革都会引来难以想象的后果。
　　北京市医保中心把改革的突破口定位在：便民利民，让人民满意！

从不满意到满意：
　　百姓的需求永远放在第一位

　　“北京的医保怎样改革？就是把老百姓的需求摆在第一位。”医保中心党委书记范样改由衷地说。
　　2007年，由北京市人社局牵头，北京市医保中心打响了耗时两年八个月的社保卡工程“攻坚战”。
　　北京市医保中心主任徐仁忠掐表算挂号时间的故事，至今仍为人们津津乐道。在徐仁忠的意识里，持卡就医的挂号时间一定不能比过去长，否则参保人、医院都不会满意。为此，他带着秒表亲自前往人民医院实地考察，记录挂号时间。经他测算，最长30秒，最短10秒，平均20多秒。“持卡挂号”一定要控制在20秒内，这也成了日后系统开发商必须达到的硬指标之一。
　　另一个硬指标“联网能访问，断网能结算”则是借鉴了上海的相关经验教训。上海社保卡工程“上马”较早，当年却由于网络瘫痪造成医保结算无法进行，群众意见很大。北京市医保中心为此设计出一套应急预案，在各医院全面推行。网络正常时，各医院定期从市医保中心下载更新用户数据库。一旦网络连不上，只要在医院本地服务器认定为医保用户，就能先行看病、取药。待网络恢复后，院方再通知患者前来结账。因断网影响参保用户就医的事儿，在北京从来没有发生过。
　　如今，北京市医保中心日审核金额高达几千万元，群众医疗费结算却由原来的几个月缩短到了几十秒，“持卡就医”真正做到了“实时结算”。
　　小小一张社保卡，正无声无息地改变着北京市民的生活。
　　对老百姓来说，医疗费报销更便捷了。实时结算彻底解决了报销周期长、个人垫资多的问题。同时，患者就医也更方便了，社保卡就能代替各医院的就诊卡，参保人员完全实现了不同医院间就医“一卡通”。
　　对各区（县）医保中心的工作人员来说，工作负担减轻了。“有了社保卡，门诊医疗费就能通过网络审核系统实时报销，杜绝了假单据骗取医保基金的问题，基金安全更有保障。”东城区医保事务管理中心主任刘镇治介绍。
　　对各医疗机构来说，“社保卡工程促进了医院优化信息系统，提升了流程规范，是件多方受益、互利共赢的好事。”北京友谊医院医保办主任赵冠宏评价。
　　提起北京医保中心的工作作风，赞不绝口的经办机构更有发言权。北京市监狱管理局中心医院医保办主任杨锐介绍，由于工作性质特殊，监狱多地处远郊区县边缘，干警进城看病路上就得耽误一整天，十分不便。“医保中心的同志十分体谅我们的难处，既掌握政策，又灵活变通。现在清河的狱警可以就近去唐山医院看病，延庆的狱警可以就近去县医院，这些按理说都是非定点，甚至还有跨地区的情况，可是医保中心都给我们报。”杨锐说。
　　朝阳区医保事务管理中心主任楚魏用“有求必应”来形容北京医保中心，“但凡与业务相关的问题，他们一定向区、县基层倾斜，无论时间多晚，都会及时下来沟通、指导工作。”

让百姓的“救命钱”更安全：
　　一竿子插到底的监控模式

　　在北京友谊医院泌尿科门诊，孙树学医生登录电脑上的工作站系统后，试着为患者开一盒治疗高血压的中成药活络喜，系统立即自动弹出提示框，提示“还有30天剂量，属超量开药”。据了解，医生所下诊断和处方都会在这个医生工作站系统留下记录，超量开药系统会自动提示拦截。
　　中国正在加速步入老龄化社会，医保作为关乎民生根本的重中之重，本应是矛盾的多发地带。“看病难、看病贵”在一段时期内一直是各方呼吁解决的大难题。北京医保中心却成功地将矛盾化于无形，真正做到了让人民满意，实实在在赢得了民心。
　　然而，“北京样板”并不仅仅限于提能增效。伴随社保卡工程全面铺开，医疗需求大量释放，全市医保费用增幅明显。如何管好老百姓的“救命钱”？北京交出了自己的答卷。
　　为了合理使用医保基金，北京医保中心将工作重点由“使用方便”调整到“费用监管”上来。“只有实行‘一竿子插到底’式的监控模式，将监管关口前移，从医生的诊疗行为入手，才能实现对就医合理性的监督把控。”范样改说。
　　这才有了上述提到的医生工作站。记者还现场观看了异常指标筛查的运作。系统会自动筛选出相关医保支付记录，再由工作人员逐笔复核，判定是否拒付，拒付款项由医院承担。个人监控指标主要分为就医频次和费用累计，即一天去三家以上医院或单日内医保费用超过4000元。定点机构监控指标主要分为超量开药、重复开药、提前开药、单笔医保内费用超过2000元等。
　　截至去年年底，北京医保中心已对违规人次与结算人次比例全市前43家定点医疗机构进行了约谈，对严重违反基本医疗保险规定的17家定点医疗机构给予黄牌警示；对违反有关规定的20名医师给予其开出的医保处方三年内不予报销等处理；对存在问题的933名参保人员下发《医疗保险告知书》，遏制了不合理医疗费用支出。门诊次均费用从2011年初的392元，下降至年底的367元，全年累计减少基金支出15亿元，保证了基金收支平衡。